Diese Studie wurde im englischen Originaltext in der Zeitschrift “Counselling and Psychotherapy Research” veröffentlicht, und zwar in der Ausgabe 2023/1. Die Studie wurde durchgeführt von Amrita Sohal und David Murphy von der School of Education, University of Nottingham, Nottingham, UK. Den Originaltext habe ich übersetzt, gekürzt und geglättet, so dass er (hoffentlich) auch für psychotherapeutische Laien gut verständlich ist.

Zusammenfassung

Die Wirksamkeit der personzentrierten Psychotherapie ist umfangreich belegt worden. Allerdings wurde bisher nur wenig untersucht, ob sie auch bei Klienten mit Suizidgedanken und bei Klienten mit schweren psychischen Problemen hilft. In dieser Studie sollte untersucht werden, ob suizidgefährdete Klienten durch eine personzentrierte Psychotherapie mehr Authentizität und mehr Wohlbefinden im Hinblick auf ihre psychische Belastung erleben. Außerdem wurde untersucht, ob diese beiden Faktoren – Authentizität und Wohlbefinden – die Verringerung der psychischen Belastung vorhersagen können.

In der Studie wurde eine längsschnittliche Methode verwendet. Erfasst wurden 56 Klienten, die eine personenzentrierte Therapie in einer Beratungsstelle erhielten, und zwar über 20 Sitzungen. Im Verlauf dieser 20 Therapiesitzungen kam es zu statistisch signifikanten Verbesserungen der Authentizität, des Wohlbefindens und der psychischen Belastung. Es waren mindestens 15 Sitzungen erforderlich, um diese signifikanten Veränderungen zu beobachten. Mehr Authentizität und mehr Wohlbefinden führen zu weniger psychischer Belastung, d.h. waren negativ miteinander korreliert. Dagegen führt mehr Authentizität zu mehr Wohlbefinden, d.h. diese Faktoren waren positiv miteinander korreliert. Je früher Authentizität und Wohlbefinden eintreten, desto besser sagen sie das Ausmaß der psychischen Belastung im weiteren Verlauf der Therapie voraus.

Diese Ergebnisse belegen, dass die Therapie von Carl Rogers sowohl für Klienten mit leichter psychischer Belastung geeignet ist – und genauso für solche mit schwerer psychischer Belastung. Die Ansicht, personenzentrierte Therapie sei nur für die „worried well“ (die besorgten Gesunden) geeignet, wird widerlegt. Es gibt mit dieser Studie ebenfalls einen ersten Nachweis dafür, dass die personzentrierte Therapie für suizidgefährdete Klienten geeignet ist. Personzentrierte Therapeuten könnten in Erwägung ziehen, suizidgefährdeten Klienten mindestens 15 Sitzungen anzubieten, um eine sinnvolle Veränderung zu erreichen.

1 | Hintergrund

Das psychologische und emotionale Wohlbefinden der britischen Bevölkerung hat in der Öffentlichkeit zunehmend an Bedeutung gewonnen. Besonders besorgniserregend ist die steigende Zahl der Selbstmorde. Aus Berichten des Office for National Statistics (2019) geht hervor, dass 6.507 Todesfälle im Jahr 2018 durch Suizid registriert wurden; dies entspricht einem Anstieg von 11,8 % gegenüber dem Vorjahr. Im letzten Quartal von 2019 erreichte die Suizidrate im Vereinigten Königreich mit 11,4 registrierten Suizidtoten pro 100.000 Menschen einen Höchststand seit 19 Jahren. Die Entwicklung von Psychotherapien, die dazu geeignet sind, Menschen mit Suizidgedanken zu helfen, ist ein wichtiges Anliegen unseres Berufsstandes.

Stark zugenommen hat die Nachfrage nach Psychotherapien, die sich für die Arbeit mit suizidgefährdeten Klienten eignen. Es gibt immer mehr Forschung, die verschiedene therapeutische Ansätze darauf untersucht, wie wirksam sie für Menschen mit Suizidgedanken sind. Es hat sich gezeigt, dass die wirksamsten Therapien für Personen mit Suizidgedanken folgende sind: kognitive Verhaltenstherapie (KVT), dialektische-behaviorale Verhaltenstherapie (DBT), gemeindebasierte Intervention, Gruppentherapie, Familientherapie und multisystemische Therapie. Die Auswirkungen der personzentrierten Psychotherapie auf Menschen mit Suizidgedanken wurden bisher nicht untersucht.

Bisher hat die Forschung zur Psychotherapie mit suizidgefährdeten Klienten weitgehend versucht, die Wirksamkeit vor allem daran zu messen, welches Ausmaß die Suizidgedanken am Ende der Therapie bei den Klienten noch haben. Dies zeigt, dass die meisten Ansätze innerhalb des psychotherapeutischen Mainstreams eine moralische Haltung gegenüber Suizid (und Suizidgedanken) einnehmen: Sie gehen davon aus, dass sich der Klient generell in einem Zustand der Störung befindet, für den seine Suizidgedanken ein Beweis sind.

Die personzentrierte Theorie stellt im Gegensatz zu den Mainstream-Therapien eine Alternative dar – mit einer Perspektive, die nicht pathologisiert. Die personzentrierte Therapie zielt nicht auf spezifische Symptome ab, sie passt ihren Prozess auch nicht an psychische Diagnosen oder Formulierungen an. Stattdessen verfolgt sie einen ganzheitlichen Ansatz gegenüber den Klienten. In der personzentrierten Theorie wird psychische Belastung als eine Spannung verstanden, die aus der fehlenden Übereinstimmung bzw. Inkongruenz zwischen dem Selbstkonzept und dem Erleben resultiert. Also zwischen dem Bild, das wir von uns zeichnen und wie wir sein wollen (= Selbstkonzept) und dem, wie wir ganz authentisch sind und wie die Welt auf uns wirkt (= Erleben). Die Ursache für diese Inkongruenz sind Wertvorstellungen, denen wir erst ausgesetzt sind und die wir dann übernehmen. Diese Werte können sich entwickeln durch Erziehung und Bildung, durch Peergruppen, durch soziale Faktoren (wie Rassismus, Behindertenfeindlichkeit, Altersdiskriminierung) und andere kulturelle Quellen (wie z. B. Religion).

Nach der personzentrierten Theorie können Suizidgedanken entstehen, wenn die Verwirklichung des authentischen Selbst unterdrückt wird, was dann dazu führt, dass dazu passende authentische Erfahrungen verleugnet oder verzerrt werden. Da die personzentrierten Theorie jedoch nicht den Anspruch erhebt, mehr über einen Klienten zu wissen, als dieser über sich selbst weiß, kann es auch andere einzigartige und persönliche Gründe geben, die zu Suizidgedanken führen. Nach der Theorie ist es durchaus auch möglich, dass ein Klient sein Leben als nicht mehr lebenswert empfindet, wenn sein Leiden zu groß ist – und dass dies gerade nicht das Ergebnis verzerrter Erfahrungen ist. In diesem Fall sind Suizidgedanken keine Verzerrung der Realität, sondern ein stimmiges, authentisches Erleben seines Leidens. Es ist nicht schwer, sich vorzustellen, wie eine Person, die an einer unheilbaren Erkrankung leidet, authentisch beschließt, dass sie den Prozess der Degeneration nicht mehr durchleben möchte.

Der personzentrierte Ansatz nimmt also weder eine moralische Haltung ein gegenüber dem, was eine andere Person erlebt, noch bestimmt der personzentrierte Ansatz für jemand anderen, wann ein Leben lebenswert ist oder nicht. In dieser Studie zur personzentrierten Therapie mit Klienten, die Suizidgedanken haben, sollte daher nicht geprüft werden, ob die Therapie Suizidgedanken als Symptom beseitigen kann. Es sollte geprüft werden, ob bei einer personzentrierten Therapie die Authentizität und das Wohlbefinden zunehmen – unabhängig davon, ob Suizidgedanken Teil des authentischen Erlebens bleiben.

Carl Rogers ist der Begründer der personzentrierten Psychotherapie. Seine Theorie besagt, dass sechs “notwendige und hinreichende Bedingungen” das therapeutische Setting kennzeichnen. In einem solchen Setting ist eine konstruktive Persönlichkeitsveränderung möglich, die zu psychologischem Wachstum führt.

Diese sechs Bedingungen sind:

1. Es besteht ein psychologischer Kontakt zwischen dem Klient und dem Therapeuten.
2. Der Klient befindet sich in einem Zustand der sog. Inkongruenz (Unstimmigkeit), d.h. sein Selbstkonzept und seine Erfahrungen passen nicht zusammen.
3. Der Therapeut ist in der Beziehung zum Klienten kongruent, d.h. authentisch.
4. Der Therapeut zeigt eine bedingungslose positive Wertschätzung für den Klienten.
5. Der Therapeut hat ein empathisches Verständnis für den Klienten.
6. Der Klient nimmt die unbedingte positive Wertschätzung und das empathische Verständnis des Therapeuten wahr.

Ein solches Setting erleichtert es dem Klienten, eine unbedingte positive Achtung für sich selbst zu entwickeln. Es hilft ihm, alles, was er erlebt, wertzuschätzen und allmählich mit dem meist sehr starren Selbstkonzept in Einklang zu bringen. Der Klient wird authentischer und effektiver bei der Problemlösung, weniger anfällig für Bedrohungen und ist dadurch weniger psychisch belastet.

Die Forschung zur Psychotherapie hat sich häufig darauf konzentriert, die Wirksamkeit der personzentrierten Therapie darauf zu untersuchen, ob sie die Symptome psychiatrischer Diagnosen lindert und verringert –  eine Ideologie, die nicht wirklich mit der personzentrierten Theorie übereinstimmt. Hier wird gerade nicht mit Diagnosen gearbeitet, sondern der Mensch als Ganzes betrachtet, seine Ressourcen betont (statt seiner Defizite) – eben nicht pathologisiert. Dennoch hat eine aktuelle Metaanalyse zur Wirksamkeit der personzentrierten Therapie bestätigt, dass sie bei folgenden Erkrankungen die Symptome lindern können: Depression, Angst, Psychose, chronische Krankheiten, zwischenmenschliche Probleme, Trauma, Drogenmissbrauch und Essstörungen.

Die personzentrierte Therapien waren also genauso wirksam wie die anderen Ansätze, die sich eher am medizinischen Modell orientieren, z.B. die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und die psychodynamischen Therapien. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die personzentrierte Therapie bei Depression, Angst, postnataler Depression, psychosomatischen Problemen und allgemeinen psychiatrischen Symptomen ebenso wirksam die Symptome reduziert wie die KVT, die psychodynamische Therapie und die Therapie mit Psychopharmaka.

Auch wenn der personzentrierte Ansatz also gerade nicht die medizinische Perspektive einnehmen möchte, ist es beeindruckend, dass selbst aus einer solchen Perspektive das Roger’sche Modell positiv zu bewerten ist. Dennoch bleibt es dabei, dass Ansätze, die den Schwerpunkt darauf legen, Symptome zu lindern, im Widerspruch zur personzentrierten Haltung stehen. Da die personzentrierte Therapie einen eigenständigen Ansatz für psychische Gesundheit und Wohlbefinden verfolgt, ist es auch wichtig, mit entsprechender Forschung ihren Anspruch zu untermauern, das Wohlbefinden bei psychisch verletzlichen und belasteten Menschen zu verbessern. Aktuell wird in der psychiatrischen Versorgung die evidenzbasierte Praxis stark betont. Ohne entsprechende Forschung wird die personzentrierte Therapie vor diesem Hintergrund weiterhin als ein Ansatz wahrgenommen, der nur für „the worried well“ (besorgte Gesunde) geeignet ist und nicht für Menschen, die unter ernsthaften psychischen Problemen leiden.

Nach Rogers‘ Persönlichkeitstheorie weisen Personen mit einer größeren Übereinstimmung zwischen ihrem “angepassten” Selbstkonzept einerseits und ihrer “unangepassten” Erfahrung andererseits folgende Merkmale auf: Sie sind offener für Erfahrungen, weniger defensiv, psychologisch flexibler, können sich selbst besser wahrnehmen, ihre Erfahrungen genau benennen und effektiv Probleme lösen. Daher fällt es solchen Personen in der Therapie auch leichter, ihre Erfahrungen zu erkunden und mitzuteilen. Am Ende des therapeutischen Prozesses können sie sich eher einer optimalen psychologischen Anpassung nähern. Mit anderen Worten: Ein gewisses (höheres) Maß an Authentizität und Wohlbefinden zu Beginn der Therapie könnte im späteren Verlauf ein geringeres Maß an Stress vorhersagen.

Mit diesen Überlegungen im Hinterkopf wollte die Studie herausfinden, ob die personzentrierte Therapie nicht nur dazu beitragen kann, die psychische Belastung an sich zu verringern. Sondern ob sie auch dazu beitragen kann, das psychologische Funktionieren zu fördern sowie  das Wohlbefinden bei suizidgefährdeten Klienten – ohne dass die Suizidgedanken als spezifisch behandlungsbedürftiges Symptom im Vordergrund stehen.

2 | Methode

Es wurde eine qualitative Längsschnittstudie verwendet, um zu untersuchen, ob suizidgefährdete Klienten, die eine personenzentrierte Therapie erhalten, im Verlauf der Therapie ein signifikantes Maß an psychologischem Wachstum erfahren. Die Daten wurden bei einer klinischen Stichprobe von Klienten erhoben, die eine personzentrierte Therapie in einer Klinik in Nottingham (UK) erhielten. Die Klinik bietet kostenlosen Zugang zu personenzentrierter Beratung für Personen ab 18 Jahren für bis zu 40 Sitzungen.

Alle Klienten mussten während des Aufnahmegesprächs und vor den Sitzungen Nr. 1, 3, 5, 10, 15 und 20 eine Reihe von Fragebögen ausfüllen: zum Grad ihrer Authentizität bzw. Kongruenz, zum Grad ihres Wohlbefindens und zu der psychischen Belastung. Die Stichprobe umfasste 56 Klienten. Das Durchschnittsalter lag bei 37 Jahren und reichte von 19 bis 77 Jahren.

Um psychologisches Wachstum und Wohlbefinden zu messen, wurden drei wissenschaftliche Skalen verwendet:

• Die sog. Authentizitäts-Skala ist eine Selbstauskunft, mit der der Grad der Authentizität von Klienten gemessen wird. Die Gesamtskala besteht aus 12 Items, die gleichmäßig in drei Themen unterteilt sind: Selbstentfremdung, Akzeptanz externer Einflüsse und authentisches Leben.
• Die sog. Skala des allgemeinen Wohlbefindens ist ebenfalls eine Selbstauskunft. Sie misst die folgenden Aspekte des Wohlbefindens: Glück, Engagement, Zweck, Bedeutung, Selbstwahrnehmung, Selbstakzeptanz, Selbstwert, Vitalität, Gelassenheit, Optimismus, Kompetenz, Entwicklung, Kongruenz und Verbindung.
• Der sog. Persönliche Fragebogen misst den Grad der psychischen Belastung der Teilnehmer. Es handelt sich dabei um einen individualisierten und von den Klienten selbst erstellten Fragebogen. Damit sollen die Veränderungen bei den Schwierigkeiten gemessen werden, die die Klienten als persönliches Problem für sich selbst identifizieren. Die Items wurden im Rahmen eines ersten Aufnahmegesprächs erstellt, in dem die Klienten gebeten wurden, die Probleme zu beschreiben, die ihnen Sorgen bereiten. Der individualisierte Charakter des Fragebogens ermöglicht es, das psychische Leid des Klienten in einer Sprache zu erfassen, die für ihn die persönlichste Bedeutung hat. Dies erfüllt auch die ethische Verpflichtung personenzentrierter Therapeuten, die Autonomie der Klienten zu fördern.

3 | Ergebnisse

In der Studie sollte untersucht werden, ob suizidgefährdete Klienten, die eine personzentrierte Therapie erhielten, im Laufe der Zeit mehr Authentizität, mehr Wohlbefinden und weniger psychische Belastung zeigten. Statistiken und statistische Tests ergaben, dass bei suizidalen Klienten im Verlauf der personzentrierten Therapie die Authentizität und das Wohlbefinden signifikant zunahmen und die psychische Belastung abnahm.

Diese Ergebnisse stützen die Theorie des personzentrierten Therapieansatzes, denn sie zeigen, dass Klienten im Rahmen einer personzentrierten Therapie zu größerer Kongruenz und psychologischer Anpassung befähigt werden. Außerdem ist damit die Behauptung widerlegt, die personzentrierte Therapie sei unwirksam für Klienten mit Suizidgedanken oder lediglich eine Therapie für „besorgte Gesunde”.

Darüber hinaus haben die Ergebnisse das bisherige Wissen erweitert, indem sie zeigen, dass im Durchschnitt mindestens fünf Therapiesitzungen erforderlich sind, um ein psychologisches Wachstum zu erreichen, und dass 15 Therapiesitzungen erforderlich sind, um signifikante Veränderungen bei dieser Gruppe von Klienten zu sehen.

Wie Rogers in seiner Theorie annahm, kommt oft ein Klient in die Therapie, der beispielsweise wenig oder gar kein Selbstbewusstsein hat, wenig positive Selbsteinschätzung, ein gewisses Maß an Inkongruenz oder eine Abwehrhaltung. Ein Klient, der mit übernommenen Wertvorstellungen kämpft und mit Erfahrungen, die verzerrt sind oder dem Bewusstsein vorenthalten werden. Wenn dieser Klient jedoch allmählich die bedingungslose positive Wertschätzung und das Einfühlungsvermögen des Therapeuten wahrnimmt, Vertrauen und ein Gefühl von Sicherheit zum Therapeuten aufbaut, entwickelt der allmählich eine bedingungslose positive Selbsteinschätzung und eine therapeutische Veränderung setzt ein. Allmählich lockert sich das ziemlich starre Selbstkonzept, eigene Bewertungsmaßstäbe werden abgebaut, die eigenen Unstimmigkeiten werden erkundet. Dadurch organisiert sich das Selbstkonzept neu, um zuvor verleugnete Erfahrungen einzubauen. Wie in dieser Studie gezeigt wurde, sind all diese Entwicklungen ein stetiger Prozess; vielleicht besonders bei Klienten, die so stark verzweifelt sind, dass sie den Wunsch verspüren, ihr eigenes Leben zu beenden.

Schließlich zielte diese Studie darauf ab, zu bestimmen, wie gut die Vorhersagekraft von Authentizität und Wohlbefinden ist. Es zeigte sich, dass eine frühe Authentizität und frühes Wohlbefinden das spätere Ausmaß der psychischen Belastung bei suizidgefährdeten Klienten signifikant vorhersagten. Diese Ergebnisse stützen die Annahme, dass Menschen umso weniger in Not sind, je größer der Grad der erlebten Stimmigkeit und je größer der Grad des Wohlbefindens ist.

Wie die Theorie nahelegt, waren solche Klienten in späteren Phasen der Therapie in der Lage, sich gut auf die Erforschung ihres inneren Erlebens einzulassen. Dies lässt sich durch die Annahme erklären, dass psychische Spannungen umso geringer sind, je authentischer Menschen sind und je näher sie an einer optimalen psychologischen Stimmigkeit sind. Denn das bedeutet, dass die Menschen bei ihrer Problemlösung effektiver sind, dass sie in Bezug auf ihr inneres Erleben ausdrucksstärker sind, dass sie weniger anfällig für Bedrohungen sind und dass sie besser in der Lage sind, ihre wahrgenommenen Bedürfnisse in ihrem Bewusstsein genau zu spüren.